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从医学院到住院医生培训
关公过五关斩六将的故事流传千年，医学院学生从中学到医学院毕业大概是过十关斩十二将，步步艰辛，可以说是踩着失败者的肩膀上，终于他们毕业了。
大学的毕业典礼叫做“Commencement”，Commencement的原意是开始，开端。在我的心目中，大学毕业是“革命已经成央A同志无须努力”，怎麽能叫做“开始”呢？当我参加某大学的Commencement时，听着各位发言人的话语，突然感到悲哀。我总觉得读书很辛苦，期望着毕业的那一天，再也不用读书，再也不用承受考试的压力啦！毕业的那天我就是解放的一天，挣钱享受人生啦！谁会想到那是人生的Commencement，岂不是等于告诉我说人生的压力还在后头呢！
是的，医学院学生毕业的那天也是医生生涯的开始。医学院的第三和第四年是在医院中的各科轮转中度过的。第四学年的开始，学生开始申请住院医生的专业和位置。
我问过钗h医学生，他们爲什麽要当医生？绝大多数的回答都是和医生的收入和社会地位有关，我从来没有听过“当医生是爲了解除人类病痛，救死扶伤”这麽伟大的回答，同样，医学生在选择专科时往往考虑到该专业的工作性质和收入。在电影电视中医生似乎只有外科和内科两种，在各类专业中，医学生心中比较吃香的是皮肤科，原因是皮肤科的医生收入高，不用值夜班和应付紧急病重的病人。
大多数女性选择内科和儿科，工作时间比较固定，有利于照顾家庭；外科仍是男性的天下，常年随身带着传呼机，就算正在和家人吃团年饭，一被呼叫，拔腿就往医院跑。救死扶伤确实够英雄，可不能算是好丈夫好父亲。说起来好笑，传呼机在中国已经消失了，而在美国这个国度里，医生们仍然带着传呼机，也够落后了吧！普通外科的工资比内科高，工作时间长，压力大，男性医生的妻子们基本不外出工作，把家庭大小事物全揽了，让丈夫们能全心全意地工作。少数女性因爲爱好外科，选择外科成爲自己的终身职业，可是愿意做妻子的坚强后盾，把家务全揽的男人可是稀有动物，很多女外科医生不是婚姻触礁就是终身不嫁，这代价还是满沈重的。
而其他不同专科的吃香程度要根据当年各科的行情。1996 年美国开始大规模地进行“管理性的医疗照顾（management care）”，保险公司开始对各种治疗方法，包括手术治疗加以限制，一时间手术量下降，麻醉住院医生完成培训后无法找到主治医生的工作，结果那一年，除了少数喜爱麻醉工作的医学毕业生愿意当麻醉住院医生外，绝大多数麻醉培训单位无法找到足够的医学毕业生加以培训，麻醉住院医生的人数巨减。近几年，麻醉科的收入大增，这一小科成了医学毕业生所爱，竞争激烈，只有优秀的学生才能进麻醉科。
小时所受的教育，似乎得有崇高的思想才能做伟大的工作。在这种教育下，老师是“培育祖国幼苗”的伟大园丁，警-察是“惩恶锄奸”的英雄，医生是“悬壶济世”的白衣天使。当这些职业中出了少数败类，惊叫声，漫骂声铺天诮a。美国的这些职业和其他职业一样，是一份工作，家庭收入的来源。尽管人们基于各种原因选择这些职业，工作起来仍然一丝不苟，兢兢业业的，很有责任心很负责的，具有非常强烈的职业道德及专业精神。例如，9/11事件中，钗h医生从家里跑回我们医院来帮忙，其中包括两位麻醉师，一位已退休，一位则已病休。钗h已下班的警-察和消防员主动回到单位和同事们赶赴世界贸易中心现场参与救援工作而成爲这场灾难的受害者。
美国的住院医生制度已进行了近百年。过去住院医生一般工作80-120小时/星期，连续工作24-36小时不是什麽稀罕事，还要利用空余时间读书应付考试。老一辈的医生解释这种训练方式的理由是，病人的病情发展是24小时/天，训练期间一天只工作8个小时如何能了解疾病的发展和变化，观察疾病的全过程。这样的工作量当然是人人怨声载道，但是怨你可以尽管怨，做还是得做。一天，一位外科住院医生在36小时内只歇了两个小时，刚做完一个手术，已是傍晚时分。病人还没离开手术室，她就接到消息，还得去做另一个紧急心脏手术，她马上哭了起来。哭完以后，她又干了个通宵。大概几年前，有一位医生连续工作36小时的时候，因疲劳过度造成医疗事故以至病人死亡。纽约州才立了法，规定住院医生每星期工作不超过80小时，连续工作不得超过24小时。实际上这个法律，并没有被各个培训单位严格执行。请注意，尽管住院医生是这个法律的受益者之一，这个法律的本质是保障病人利益，爲病人的安全着想，并不是爲了保护住院医生。
医学院的第3年和第4年，医学院学生基本是在医院度过的。他们亲眼看到住院医生和主治医生的工作情况，思想上对住院医生的艰苦工作早有准备。即使他们有思想准备，有极少数的住院医生还是受不了这种艰苦的生活，叫苦连天，常常不能完成工作量。对这些住院医生，如果是疾病造成的，科室会允野L们看病，治病，休息，直到身体健康再回来工作。对于精神压力所造成的忧郁或焦虑症，科室会建议他们看心理学家，获得心理咨询或药物治疗。不过，治病，休息所花去的时间还是得补回来才能够完成培训。他们回来后工作量不变，工作要求不降，还是这麽艰苦。说白了，你想当医生，要吗你有足够的体力和意志来承受其工作量和精神压力，要吗你就别干了。培训单位不会因爲少数人而降低其培训水准。如果你觉得你无法忍受这样的训练，或者你的表现仍然差强人意，科室会忠告你该转行了，也陶o个行业是不适合你的。如果你能接受这个忠告，科室会尽量帮助你转行，例如提供合理的建议和信息，爲你写介绍信，打电话（这可不是走后门）。美国人在这些方面似乎比较看得开，我知道有极少数的美国医学院毕业生放弃了医生这个行业，到银行，华尔街，药厂任职。也有人转行做时装设计，有人到大学里担任生理，病理，解剖等课程的合同教师。他们的收入也酗魋憟穻h，也酗魋憟秅痋A有一点可以肯定的是，那是他们力所能及的工作。
从临床业务来讲，美国的医生只有两级，住院医生和主治医生。住院医生是在主治的指导下给病人提供医疗服务，主治医生对病人治疗付全部责任。各科主任是行政职位，负责管理工作。主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，可以说，在处理病人上，他们是顶天立地的“英雄”。可是，英雄好当吗？举例来说，大多数的急诊室只有一个急诊医生值班。半夜你做出了阑尾炎的诊断，病人要做手术。你打电话把住在家里的外科医生吵醒，报告病情，再把他从被窝里抓出来开车到医院。再举一个例子，内科医生在办公室看胸口痛的病人，如果诊断是心肌梗死，你要叫救护车把病人送到急诊室，还要联系心脏科医生报告病情，使病人得到迅速正确的治疗。可是，正如医生们常常抱怨的，病人往往不按照医学教科书来生病，钗h病人的临床症状和体检不典型，医生们就得用经验甚至第六感来做判断，这就是医生们所说的，“医学是技术，也是艺术。”技术还可以教，艺术就要凭个人悟性了。上述阑尾炎的例子，如果急诊室医生的诊断是正确的，外科医生只好去做这手术。如果错了，外科医生只好开车回家。可是一个晚上就这麽给折腾没了，第二天他还得上班，他心里不高兴，骂骂咧咧的，难听死了。下一次遇到这种情形，你打电话之前就会承受很大的心理压力，不打这电话，延误病程你要负责。同样，以胸痛爲主述来看病的病人并非少见，你不可能把每个胸口痛的病人往急诊室送，同时你也不能误诊心肌梗死的病人，那可是性命交关。麻醉值班主治的责任重大，从700克重的不足月新生儿到一百岁的老人，从颅脑手术到脚尖病变，外科要做什麽手术，你就得做相应的麻醉处理。所有这些工作和挑战都是压力，有些医生水平不太行，或者性格是属于优柔寡断的类型，遇到实际情况倍感压力，战战兢兢的。所以有的医生完成住院医生培训后会选择容易的工作来做。例如有的外科医生，永远只做手术中的第一助手而不愿成爲主刀，这样工资会低些，压力也少得多，而且对病人也有好处。
主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，性格坚强的人会很享受这工作中的挑战和正确处理后带来的成扑P。大多数医生还是希望成爲独当一面的主治医生，也是住院医生培训的主要目的。
住院医生训练中的问题和淘汰
只有大学毕业生的尖子才能考进医学院，进了医学院并不能保证你能毕业。如果你不能忍受艰苦的学习生涯，你会被淘汰掉。按理说，经过大浪淘沙似的筛选，医学院的毕业生应该是闪闪发光的金子了吧？如此淘汰制度选拔出来的人才是“千里挑一”，应该是“人中龙风”，事实上，我们在培训住院医生时仍然遇到不少问题。有时我也是百思不解。下面用有些实例来说明问题。
Dr. S 是高瘦的白人女子，她很努力但不很聪明。大学毕业后考不上医学院，只好一边工作一边继续考入学试。多次的重复考试提高了她的成绩，再加上她的工作经验，好不容易上了一间比较差的医学院。她很神经质，总是显得慌慌张张，神色紧张，忙碌不堪的样子。她的考试成绩不好，临床操作不好，科室几次想淘汰她，她只好到处做游说（lobby）工作，向各主治医生表示她会不断改善工作表现。就是这样，她的处理一拖又拖，等到快毕业时来淘汰她实在是于心不忍，只好让她多干半年，多训练一些时间。实际上，她的工作没有任何改善。有些工作是教不来的，她没有灵性，再教也是白搭。只希望她有自知之明，找一份容易的工作，减少伤害病人的可能性。
Dr. Kent 是相貌端正，略显肥胖的白人，他和辛医生一样，大学后没考上医学院，他又试了几年，还是失败了，只好到加纳比海的医学院学习医学。他表现懒惰，夸夸其谈，临床又不行。举个例子，一天他在做颅脑手术麻醉，血压有点下降，他只是看了一下，静脉推注少量升压药，血压回复正常。不一会，血压又下降了，他又给一些升压药。我问他，血压下降的原因是什麽，他面不改色地回答，我不知道。我说病人有出血吗？答曰，我不知道。我说，把你的屁股和凳子分离开来（get your butt off the chair），看一看血压下降的病因。他很不情愿地，懒洋洋地站起来，仍没有认真查看病因。我在手术室转了一圈就找到的病因，再问他，他张口结舌答不出来。这种人，如何能成爲一个好医生？当然他和其他医生一起工作时，大小差错不断，我们中断了他的合同。他在家呆了一年，终于找到另一个培训单位接受他。在申请行医执照时他隐瞒了一些事实，只获得有限制的行医执照，在某医院当主治医生。他大概应该终身小心翼翼地工作，不离开那医院。因爲当他重找工作的时候，他的新雇主医院是会向我们科室要推荐信的，这推荐信上是不会有什麽好话的。
我是做麻醉的，是带教的主治医生，现正忙于看教科书，要给住院医生上课。
有朋友问起在美国行医的问题。只有你是美国承认的中国正式医学院的学士毕业生，你就可以考USMLE。Step 1是基础，Step 2 是临床。两科及格后要到美国考临床操作，及格后就可以申请住院医生位置，这个过程中你又要到美国的不同医院面试。所以，如果你在中国的话，这是一件很费时间和精力金钱的事。
我只是想向大家介绍在美国当医生的一些情况，和大家交流在不同国度行医的经验和体会。并非鼓励大家来美行医，美国不是天堂，当医生也是有苦有乐，我的工作也是相当辛苦和压力很大的。写些东西和大家聊聊天而已。
super_7 《华裔在北美当医生的心路历程》
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